Carência nos contratos de plano de saúde.

A palavra “carência” é uma das mais complexas quando falamos dos contratos de saúde suplementar. Isso se deve ao fato de cada contrato possuir situações diversas de carências impostas pelas operadoras.

Ao firmar um plano privado de assistência à saúde, a pessoa física ou jurídica está contratando uma prestação continuada de serviços, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde.

O setor de planos de saúde funciona num sistema mutualista, ou seja, inúmeras pessoas contribuem para que somente algumas pessoas utilizem os serviços oferecidos. Podemos concluir então que a função do plano é cobrir ocorrências futuras e imprevistas, ou seja, que independam da vontade das partes.

Diante disso, a existência da carência é justificada pela condição incerta dos acontecimentos aleatórios e futuros. A não existência de carência possibilitaria a contratação do plano de saúde para situações já decorridas, e não para as incertas, aleatórias e futuras.

Isto posto e com o surgimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (Lei 9.961 de 28 de janeiro de 2000) mais conhecida como ANS coube a então autarquia definir a carência dos referidos planos como aquele período que se paga a mensalidade, mas não se utiliza o plano.

Nos dias atuais, é comum que quase todos os contratos de plano de saúde exijam algum tipo de carência. Existem diversos tipo de doenças, exames, entre outros procedimentos que não começam a ser cobertos pelo contrato de imediato, mas tão somente após a vigência de um período contratual, e isso deve estar de forma clara e objetiva em cada contrato especifico.

Contudo, afim de regulamentar os prazos, evitar desequilíbrio contratual e até um abuso por parte das operadoras de saúde, a ANS dispõe em seu artigo 12, V, da Lei nº 9.656/98, um tempo máximo que pode ser exigido para a carência do plano de saúde, que varia de acordo com a data de contração do mesmo.

Diante desses fatos, os planos contratados a partir de 02/01/1999, também conhecidos como “planos novos” data em que houve significativa alteração legislativa com o surgimento da Lei nº 9.656/98, possuem os seguintes prazos máximos de carência:

Por tipo de plano

Planos individuais ou familiares (aqueles que oferecem cobertura de assistência à saúde diretamente a pessoas físicas): há aplicação de carência desde nos padrões aceitos pela agência reguladora.

Planos coletivos empresariais (aqueles que oferecem cobertura de assistência à saúde para determinado grupo de pessoas que não apresentam vinculo socioafetivo):

Com até 29 beneficiários: poderá haver aplicação de carência.

Com 30 ou mais beneficiários: isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso em até 30 dias da celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa contratante.

Planos coletivos por adesão (aqueles que oferecem cobertura de assistência à saúde para determinado grupo de pessoas que estejam vinculados a pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial): pode haver aplicação de carência desde nos padrões aceitos pela agência reguladora.

Diante do acima mencionado, a ANS decidiu elencar quais são os prazos máximos para a exigência de tais carências, quais sejam:

• Casos de urgência e emergência: 24 horas;
• Partos a termo: 300 dias;
• Doenças e lesões preexistentes: 24 meses;
• Demais situações: 180 dias.

Importante destacar que esses prazos são limites para as operadoras. Nada impede que as operadoras de planos de saúde exijam um tempo de carência inferior ao previsto na legislação.

E ainda há isenção de carência nos seguintes casos:

1. Se o ingresso do beneficiário acontecer até 30 dias após a celebração do contrato.
2. Se o ingresso acontecer no aniversário do contrato.

URGÊNCIA X EMERGÊNCIA

Os casos de urgências são os casos decorrentes de acidentes pessoais. São aqueles que não apresentam risco eminente de vida, entretanto devem ser resolvidos a curto prazo. Já os casos de emergência são os que implicam em risco eminente à vida do paciente, ou ainda risco de lesões irreparáveis e irreversíveis.

ATENÇÃO MAMÃES

No que se refere as mulheres gravidas, a carência é somente para os partos que acontecem no seu no chamado “período normal”, que consiste no prazo de 37 a 40 semanas. Logo, os chamados “partos prematuros” estão incluídos em casos de emergência, e por isso devem ser cobertos pelas operadoras, mesmo que o prazo de carência no contrato não tenha acabado.

DOENÇAS PREEXISTENTES

As doenças preexistentes são aquelas doenças em que o consumidor possui antes da vigência do contrato junto a operadora de plano de saúde, as quais você deve elencar ao início do seu contrato. Desde que elencadas, o consumidor poderá trata-las, entretanto no período de carência não poderá utilizar de procedimentos de alta complexidade, leitos de UTI ou ainda se submeter a cirurgias por conta da doença preexistente.

A clausula contratual que estipula o prazo para a carência das chamadas doenças preexistentes são denominadas de Cláusula Parcial Temporária ou CTP’s que não podem ultrapassar o prazo máximo de 24 meses. Entretanto, o consumidor pode celebrar um acordo com a operadora para retirada das CTP’s pagando um adicional contratual chamado de “agravo”.

Nas demais situações, a carência do plano de saúde não poderá ultrapassar 180 dias.

Então fiquem atentos aos prazos estipulados no seu contrato e em caso de dúvidas procure sempre um profissional especializado.

Barbara Marchioto Pasqueto – Pós Graduanda em Direito Médico e da Saúde.