BREVE RELATO SOBRE A SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL
Atualmente as relações de consumo estão cada vez mais presentes no cotidiano da sociedade. Por conta disso se faz necessário o surgimento de novas legislações que estabeleçam limites para essas relações.
Com os planos de saúde não foi diferente, desde a década de 40 do século XX, as empresas públicas bem como as de origem estatais utilizavam dos seus próprios recursos para incluir aos seus trabalhadores assistência médica. Na mesma década, as empresas estrangeiras de natureza privada implantaram algumas importantes ações de assistência à saúde para seus trabalhadores.
Na década subsequente, foram organizados os primeiros institutos destinados à assistência à saúde dos funcionários estatais que até então estariam desprotegidos em caso de doença de trabalho.
Com a publicação da Constituição Federal, em outubro de 1988, foi assegurado o direito à saúde dos cidadãos como atribuição do Estado, bem como foi permitida à iniciativa privada a oferta de serviços dessa natureza, desde que submetidas à correta regulamentação do Estado.
Entretanto a regulamentação dos planos de saúde se deu dez anos após a entrada em vigor da Constituição Federal, com a entrada em vigor da Lei nº 9.565/98, que dispõe acerca das normas para o funcionamento do setor de saúde suplementar.
Conforme previsto pelo dispositivo legal, foi instituída pela Lei nº 9.961/2000, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, conhecida como ANS, com o intuito de regular o setor de planos e seguros privados de assistência à saúde.
Os contratos de assistência à saúde estabelecem uma relação de consumo entre as partes, uma vez que se trata de um contrato bilateral que dispõe de uma reciprocidade das obrigações assumidas pelas partes – o pagamento pelo consumidor, e o serviço pelo lado da operadora.
Por se tratar de uma relação consumerista, esses contratos de adesão possuem cláusulas fixas definidas pelas operadoras. De modo geral esses contratos vigoram por tempo indeterminado, de maneira contínua, com o objetivo de prestar o serviço na eventualidade que for necessária ao segurado sempre partindo do princípio da boa-fé.
A ABUSIVIDADE DENTRO DO CONTRATO DE SAÚDE SUPLEMENTAR
Existe uma determinada semelhança entre as cláusulas abusivas e ilícitas, entretanto não se pode confundir. Na segunda não há nenhum direito subjetivo, na verdade não há direito algum, já na primeira existe determinado direito que esta sendo utilizado de forma a favorecer uma das partes provocando certo desequilíbrio no contrato celebrado.
Nesse sentido, Calais- Auloy apud Claudia Lima Marques nos ensina: “É abusiva a clausula que, pre redigida pela parte mais forte, assegura a esta uma vantagem excessiva sobre a outra parte.”
A autora ainda sugere como sinônimo de clausula abusiva: clausula opressiva, onerosa, excessiva, concentrando-se nos efeitos objetivos da clausula.
PRINCIPAIS CLAUSULAS ABUSIVAS NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE SUPLEMENTAR
POR IDADE
No que tange ao reajuste da mensalidade do plano com base na mudança de faixa etária anteriormente a lei nº 9.6656/98 era tratado de modo única e exclusivamente pelo contrato celebrado entre as partes, ou seja, o contrato entre a operadora e o beneficiário era o que regulamentava quais seriam os percentuais de aumento.
A lei então trouxe pela primeira vez o assunto devidamente regularizado estabelecendo que a última faixa de idade entre setenta anos ou mais poderia ser no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa inicial (de zero a dezessete anos). Dispunha ainda que os contratos em que os consumidores com mais de sessenta anos e que participassem do contrato há mais de dez anos não poderiam sofrer a variação por mudança de faixa etária.
Ao longo do tempo e vendo a necessidade de aprimoramento com relação ao tema, foi publicado em 2003 o Estatuto do Idoso, trazendo inúmeras proteções e benefícios a uma determinada parcela da população que utiliza esse tipo de contrato.
Com isso a ANS publicou uma tabela de faixas etárias, apregoando que o valor fixado para a ultima faixa etária, cinquenta e nove anos ou mais não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa, ou seja, de zero a dezoito anos.
A analise de aplicação do Estatuto do Idoso em contratos celebrados anterior a sua publicação foi reconhecida pelo Supremo Tribunal Federal, demonstrando a preocupação com a discriminação dos idosos frente as clausulas abusivas apresentadas pelas operadoras de plano de saúde.
POR LIMITAÇÃO DO PRAZO DE INTERNAÇÃO
Quando falamos sobre limite de tempo para internação de um paciente, sobretudo na Unidade de Terapia Intensiva parece ser absurdo, entretanto nem sempre foi assim.
Hodiernamente há a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça, a qual dispõe expressamente sobre a proibido da clausula abusiva que limita o tempo de internação do assegurado, independentemente do tipo de contrato assinado com a operadora, devendo o consumidor ficar internado até restabelecer sua saúde.
Diante de tal fato, nota-se que não há que se falar em limite por tempo de internação, haja vista que o contrato de saúde é justamente para que advenha saúde por parte do usuário, não podendo este ser retirado do leito sob o pretexto que dá nome a este subtítulo.
POR DOENÇA PREEXISTENTE
As doenças preexistentes são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano privado. Essas doenças ou lesões podem ser resguardadas pelas Cláusulas de Cobertura Parcial Temporária que não pode ultrapassar de vinte e quatro meses em nenhum contrato de plano de saúde.
Com o intuito de oferecer maior segurança tanto para a seguradora quanto ao assegurado, as operadoras solicitam aos consumidores que preencham um documento chamado “declaração de saúde”. Essa declaração nada mais é do que perguntas sobre a lista de doenças preexistentes. Essa declaração é acompanhada com as alternativas “sim” e “não” e são assinaladas de acordo com a realidade do consumidor.
Após inúmeras discussões sobre o tema, o STJ sumulou o tema, como conduta ilícita a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexiste sem que haja feito exame prévio.
POR NEGATIVA DE HOME CARE
É abusiva a clausula que exclui da cobertura do plano de saúde suplementar o fornecimento de medicamento para quimioterapia ou outro tratamento tão somente pelo fato de ser ministrado em ambiente domiciliar.
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado sobre esta clausula e já reconheceu, em inúmeras oportunidades, sua abusividade e consequentemente sua nulidade caso esteja prevista em contrato pelas operadoras de planos privados de assistência a saúde suplementar.
A orientação atual do STJ quanto ao tema, parte do principio de que a empresa de plano de saúde não pode limitar o tratamento de determinada doença, coberta pelo plano, a uma terapia ou a um medicamento especifico.
Logo não restam duvidas quanto à abusividade de tal clausula, haja vista que o contrato de plano de saúde não pode limitar ou negar cobertura aos medicamentos e ou tratamentos prescritos pelo médico assistente, necessários ao melhor tratamento do paciente, seja ele domiciliar ou hospitalar.
CONCLUSÃO
Apesar da preocupação do Superior Tribunal de Justiça em amenizar os conflitos existentes entre as operadoras e beneficiários, há ainda um longo caminho a percorrer para a melhor prestação dos serviços privados de saúde, sem qualquer abusividade contratual.
Isso se deve pelo fato de grande parte da população não ter conhecimento pratico de determinados conceitos e benefícios a eles oferecidos, bem como não tem a sua disponibilidade respaldo jurídico, razão pela qual acabam por esbarrar na onerosidade de se alcançar tutela jurisdicional.
Por isso, em havendo desequilíbrio contratual procure sempre um advogado especialista para ter resguardado seus direitos.
Barbara Marchioto Pasqueto – Pós Graduanda em Direito Médico e da Saúde.
